Borrelia

Från Referensmetodik för laboratoriediagnostik

(Omdirigerad från Borrelia afzelii)
Hoppa till: navigering, sök

Huvudartikel

Till innehållsförteckningen för Referensmetodik: Infektioner i centrala nervsystemet

Innehåll

Borrelia, Lyme disease

Borrelia burgdorferi, fotograferad i mörkfältsmikroskop. Bildkälla: CDCs Public Health Image Library (PHIL), with identification number #6631, Wikimedia Commons

Smittämnet

Lyme borrelios (Lyme disease) orsakas av Borrelia burgdorferi, tillhörande genus Borrelia inom ordningen Spirochaetales. Bakterierna är rörliga 4-30 µm långa och 0,2-0,3 µm tjocka gramnegativa, flagellförsedda spiroketer. Fyra species har beskrivits, B. burgdorferi sensu stricto, B. garinii, B. afzelii och B. japonica. De tre första har påvisats vid humaninfektion. B. garinii har framför allt associerats till neurologiska manifestationer. Ytterligare genotyper kan finnas i Europa. B. burgdorferi överförs med fästingbett och reservoar för spiroketen är värddjur för fästingar, framför allt smågnagare.

Sjukdomsbild

B. burgdorferi kan sprida sig lokalt i huden och inom dagar till veckor ge upphov till en expanderande hudrodnad eller ring på platsen för ett fästingbett, erythema migrans. Mindre vanliga hudmanifestationer är borrelialymfocytom, en blåröd svullnad av örsnibb eller mamill, och akrodermatit, en blåröd missfärgning och atrofi av huden, oftast på fötter eller händer. Spiroketerna kan även sprida sig via blodbanan och ge upphov till sekundära huderytem eller symtom från andra organ, vanligen nervsystem och leder, mer sällan från hjärtat. Vid hjärtpåverkan ses bradyarytmi med AV-block, vid artrit recidiverande ledsvullnad, ofta i större leder såsom knälederna.

Infektion i nervsystemet kan ge symtom på kronisk meningit (trötthet, nackstelhet, intermittent huvudvärk, illamående och subfebrilitet), ibland förenat med migrerande muskelsmärtor, radikulitsmärtor, sensibilitetsrubbning eller pareser, vanligen facialispares. Akut meningit kan också förekomma. Ca 5-20 % av fall med facialpares hos vuxna och upp till 50 % hos barn orsakas under sen- sommar och höst av borrelia.

Borreliainfektion är ofta asymtomatisk och läker som regel utan behandling även vid symtomgivande infektion. I ett mindre antal fall ses en kronisk, progredierande sjukdomsbild med symtom från hud, nervsystem eller leder. Antibiotikabehandling ger som regel symtomfrihet, men läkningsförloppet kan vara långdraget och resttillstånd förekommer.

Epidemiologi (uppdaterad mars 2012)

Borrelia är en vektorburen zoonos som sprids via fästingar av släktet Ixodes. I Sverige orsakas infektionen huvudsakligen av arterna B. afzelii, B. garinii och mer ovanligt B. burgdorferi sensu stricto. I Sverige förkommer idag borreliainfektioner i större delen av landet men främst i landets södra och mellersta delar och längs Östersjöns och Bottenhavets kuster. Risk för smitta efter ett fästingbett uppskattas till 1/150 bett, baserat på epidemiologiska studier i södra Sverige. Borrelia är inte anmälningspliktigt i Sverige och det är därför svårt att avgöra hur hög incidensen är. Med hjälp av resultaten från en studie från 1995 som utfördes i södra delen av landet uppskattades antalet fall i Sverige ligga mellan 5 000 och 10 000 per år. Men eftersom fästingarna ökat i antal de senaste decennierna, så har sannolikt även antalet fall ökat sen dess.

Diagnostik

Referensmetodik

Serologi

Serum och cerebrospinalvätska analyseras avseende förekomst av specifika antikroppar mot Borrelia och tecken på intratekal antikroppsproduktion. ELISA torde vara den bästa metoden för standardisering och hantering av stora provserier. Antigen vid ELISA kan utgöras av helcellssonikat av odlade spiroketer, fraktioner av sonikat och ultracentrifugat (ex flagell), eller rekombinantantigen. ELISA baserad på renade antigen eller rekombinantantigen har visat bättre sensitivitet/specificitet än helcellssonikat som innehåller fler korsreagerande antigen. Det är oklart hur mycket olika serotyper eller isolat från olika geografiska regioner påverkar utfallet av serologisk diagnostik. Flera kommersiella EIA-kit, baserade på olika antigen, finns tillgängliga. Av dessa har framför allt ett flagellbaserat kit (DAKO) använts vid svenska laboratorier, i vissa fall som komplement till egentillverkat sonikatantigen.

Falskt positiva test ses med sera från syfilispatienter. Captureteknik förbättrar IgM-diagnostiken och underlättar påvisande av intratekal antikroppsproduktion vid samtidig analys av serum och cerebrospinalvätska. Falskt positiva IgM-test för Borrelia förekommer vid t ex EBV- och CMV-infektion samt vid autoimmuna tillstånd. Borreliasera kan ge positiv reaktion med FTA-abs men är negativa i syfilisspecifika test som TPHA.

Med tillgängliga metoder kan specifika antikroppar påvisas i serum i 10-50 % vid erythema migrans (högre frekvens vid multipla erytem), i 60-70 % vid lymfocytom eller hjärtpåverkan, och i närmare 100 % vid akrodermatit eller artrit. Vid neuroborrelios kan antikroppar påvisas i serum i 30-50 % efter 2 veckors sjukdomsduration och i närmare 100 % efter 6-8 veckor. Antikroppar ses ofta tidigare i cerebrospinalvätska än i serum, och intratekal antikroppsproduktion kan påvisas i upp till 80 % efter 2 veckors neurologisk sjukdom.

Övriga diagnostiska metoder

Odling

Bakterieisolering ger positivt utbyte i 50-90 % av biopsier från hudmanifestationer och i 10-20 % från cerebrospinalvätska vid neuroborrelios. Enstaka isolat finns beskrivna från blod, ledvätska och organbiopsier. Odling är olämplig för rutindiagnostik pga dåligt utbyte (med undantag för hudmanifestationer), kostsamt odlingsmedium och lång odlingstid (flera veckor). Odling sker i Kellys modified medium, ett lösligt medium som inkuberas i 35 °C. Ev spiroketer identifieras i mörkfältsmikroskop.


Antigendetektion

Antigenpåvisning i biopsier med färgning eller med antikroppar har begränsat värde pga av den låga bakterieförekomsten i infekterad vävnad. Antigenpåvisning i urin med hjälp av antikroppar har visat goda resultat i djurförsök men fungerat mindre väl för humanmaterial.


Nukleinsyrapåvisning

PCR har i jämförande studier givit motsvarande, eller något bättre, utbyte än odling från hudbiopsier, cerebrospinalvätska och blod, och har givit positivt resultat i urin i över 50 % vid neuroborrelios. Positiva PCR-resultat har även rapporterats i urin från symtomfria personer med positiv borreliaserologi. Vid artrit, där odling nästan undantagslöst är negativ, kan plasmidbundna DNA-sekvenser påvisas med PCR i mycket hög frekvens, medan kromosombundna sekvenser påvisas mindre ofta. Metoden kan inte anses tillräckligt utvärderad för rutindiagnostik.


Övrig serologi

Antikroppspåvisning med immunfluorescens kan användas som alternativ till ELISA, men är svårare att standardisera och har i jämförande studier visat sämre sensitivitet/specificitet än ELISA. Med Western blot (Wb) kan antikroppar påvisas tidigare i sjukdomsförloppet än med ELISA, men då med sämre specificitet. Med krav på ett flertal band i Wb kan hög specificitet erhållas, men sensitiviteten går då förlorad vid diagnostik av tidiga sjukdomsfall. Svårigheter att standardisera metoden gör den mindre lämplig för rutindiagnostik. Wb finns tillgänglig i kommersiella kit. Värdet av Wb som “konfirmerande” test är begränsat eftersom påvisande av antikroppar inte är liktydigt med aktuell infektion och negativa antikroppstest är vanligt förekommande vid kort sjukdomsduration.

Tillämpning och tolkning av borreliaserologi

Erythema migrans är i första hand en klinisk diagnos och serologisk provtagning är i flertalet fall ej motiverad. Övriga kliniska manifestationer motiverar serologisk provtagning och vid misstanke om neuroborrelios bör lumbalpunktion utföras.

IgM-antikroppar mot Borrelia i serum talar för en aktuell infektion, framför allt vid påvisad titerstegring eller vid samtidig titerstegring eller förekomst av IgG-antikroppar. Falskt positiva IgM-reaktioner förekommer dock, och vid misstanke om neuroborrelios väger de kliniska sjukdomstecknen samt likvorfynd tungt vid bedömning av de serologiska fynden. Vid serologisk undersökning analyseras alltid IgM- och IgG-antikroppar samtidigt. Vid misstanke om neuroborrelios analyseras serum och cerebrospinalvätska tagna vid samma tillfälle. Intratekal antikroppsproduktion påvisas med samtidig undersökning av serum och likvor med captureteknik, alternativt med ett titerindex. Påvisande av specifik intratekal antikroppsproduktion talar mycket starkt för aktuell neuroborrelios, framför allt vid samtidig cellstegring i likvor. En isolerad IgG-stegring i serum kan bero på en aktuell infektion som pågått längre tid (månader), men kan även stå kvar efter en tidigare klinisk eller subklinisk infektion. I fall med kort anamnes på neuroborrelios (mindre än två veckor) kan antikroppstest utfalla negativt i både serum och likvor, trots typisk sjukdomsbild, pleocytos och positiv odling i cerebrospinalvätska.

Förnyad serologi visar ibland titerstegring för IgM och IgG efter ett par veckor, även om antibiotikabehandling givits. Hos patienter med facialispares utan klinisk misstanke på borreliainfektion kan man avstå från lumbalpunktion men ta serologiprov, och upprepa detta efter 2-3 veckor om första provet utfaller negativt.

Höga antikroppstitrar i serum av både IgM- och IgG-klass, sjunker som regel långsamt inom de närmaste månaderna efter antibiotikabehandling, men kan kvarstå höga mer än ett år, framför allt avseende IgG. Intratekal antikroppsproduktion kan kvarstå flera år efter behandling och kliniskt utläkt neuroborrelios. Upprepad provtagning efter behandling behöver ej göras rutinmässigt.


Förekomst av IgG-antikroppar har ofta låg specificitet för aktuell behandlingskrävande infektion i områden med hög seroprovalens (25 % av befolkningen i vissa områden). Upprepad provtagning, med minst ett par veckors intervall kan ge vägledning vid diagnostik av kliniskt oklara fall. Hos patienter med diffusa symtom som t ex trötthet och huvudvärk i mer än två månader torde en negativ serologi utesluta neuroborrelios och lumbalpunktion behöver ej utföras. Vid liknande symtombild och positiv serologi torde kronisk neuroborrelios uteslutas av normal cerebrospinalvätska och avsaknad av intratekal antikroppsproduktion.


Referensstammar

Laboratorierapportering

Borrelia rapporteras ej.


REFERENSER

Hämtad från "http://www.referensmetodik.smi.se/w/Borrelia"
Personliga verktyg
Namnrymder
Varianter
Åtgärder
Navigering
Verktygslåda
Skriv ut/exportera